온라인 의무기록 사본발급(사전신청) 권한 신청서

※ 신청인(대리인) 정보

소 속 명
지 점 명
성 명
연 락 처
E-MAIL

※ 신 청 방 법

온라인 의무기록 사본발급(사전신청) 권한 신청서, 재직증명서 또는 명함 팩스전송

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팩스 서류 확인 후 보험회사 전용 코드 SMS 전송 [ 24시간 이내 전송 - 주말,공휴일 제외 ]

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병원 홈페이지 > 의무기록사본발급 사전신청(보험회사직원전용) > 보험회사 전용 온라인신청 코드 입력

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신청하는 의무기록사본, 제증명 항목 체크 및 내원 날짜 선택 후 신청 완료 [ 24시간 이후로 지정 가능]

신청 완료 후 구비서류 팩스전송 (의무기록사본발급 위임장, 동의서, 환자신분증 사본, 대리인신분증 사본)

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수령 장소	본관1층 입·퇴원 제증명 창구 번호표 발급 후 방문
수령 시간	평일 (09:00 – 17:00) 토요일 (09:00 – 12:00) 주말,공휴일 제외
구비서류	의무기록사본발급 위임장 원본, 동의서 원본, 환자신분증 사본, 대리인신분증

지정일 내원하여 서류 수령

※ 안 내

■ 의무기록 사본발급 환자 증가에 따른 방문내원 시 대기시간 지연 및 민원 해소를 위해

보험회사 직원 및 손해사정사인을 대상으로 사전 예약 신청 방식으로 병원 홈페이지에서 접수를 받기위한

의무기록 사본발급 권한 신청서입니다.

■ 신청서와 재직증명서 또는 명함을 팩스전송 하시면 내부 승인 절차 후 24시간 이내 (주말.공휴일 제외)

온라인 사전신청을 위한 서류발급전용 코드를 전송해 드립니다.

■ 홈페이지 내 신청내용, 구비서류(동의서) 내용이 일치하지 않는 경우 사본발급이 불가합니다.

■ 신청인과 수령인이 일치하지 않는 경우 사본발급이 불가합니다.

■ 내원 당일 의무기록사본발급 동의서 원본, 위임장 원본, 환자신분증사본, 대리인신분증을 제출하지 않으시면

사본발급이 불가합니다.

FAX : 02 – 832 – 7829       문의전화 : 02 – 829 – 7854 ~ 7334

온라인 사본발급 사전신청을 위하여 위와 같이 사본발급 권한 신청서를 제출하며, 발급 목적 외에는 이용하지 않음을

서약 및 동의 합니다.

년        월        일

신 청 인		( 서 명 )